Nel dibattito sempre più acceso su microbiota e probiotici, tra promesse di benessere e approcci scientifici in continua evoluzione, orientarsi non è semplice. Per fare chiarezza abbiamo coinvolto la nostra dott.ssa Isabella De Felici, medico da sempre legata a un approccio fondato sull’eccellenza clinica e sull’aggiornamento scientifico continuo.
La dott.ssa De Felici è dirigente medico presso il reparto di Gastroenterologia dell’Ospedale Sandro Pertini di Roma, e da sempre medico accreditato EccellenzaMedica.it, sito di prenotazioni di prestazioni mediche presso centri di eccellenza selezionati, tramite cui è possibile prenotare visite specialistiche ed esami endoscopici in diverse città italiane, oltre Roma.
Roberta Sestito, manager dello stesso ente, guida l’intervista con l’obiettivo di tradurre evidenze complesse in indicazioni concrete e utili per i pazienti, chiedendo anche consigli pratici e diretti.
“Probiotici sì o no? Guida consapevole con la dott.ssa Isabella De Felici” nasce proprio da questa esigenza: offrire una bussola affidabile tra test diagnostici, sintomi e scelte terapeutiche, evitando semplificazioni e mode del momento.
1) Isabella, negli ultimi anni si parla sempre più spesso di microbiota e probiotici: secondo la tua esperienza clinica, quanto è realmente possibile oggi “misurare” il bisogno di probiotici in un paziente?
Questa attualmente è un’ottima domanda. In base all'esperienza clinica e alle evidenze scientifiche attuali, "misurare" il bisogno di probiotici è oggi possibile attraverso strumenti diagnostici avanzati, ma con importanti distinzioni tra ricerca e pratica quotidiana. La necessità di un intervento con probiotici si può valutare tramite:
- Test del Microbiota (Sequenziamento Metagenomico): Questi test analizzano il DNA dei microrganismi presenti nelle feci e possono identificare una disbiosi (un alterato equilibrio della flora intestinale). Tuttavia, la medicina di precisione basata sul microbioma è ancora in evoluzione: sebbene i test identifichino carenze di ceppi benefici come Bifidobacterium o Lactobacillus, non esiste ancora un'evidenza scientifica solida che permetta di definire una prescrizione di probiotici o una dieta "perfetta" basandosi unicamente sui risultati;
- Analisi dei Metaboliti: Il Test più completo è il Gut Excellence offerto dal Laboratorio Val Sambro di Bologna, che combina l’analisi microbiologica delle feci con lo studio metabolico delle urine per fornire un quadro dettagliato sia della composizione che del funzionamento dell’ecosistema intestinale. Integrano lo screening del microbiota con la rilevazione dei metaboliti (prodotti dell'attività batterica), offrendo una visione più chiara non solo di "chi c'è", ma di "cosa sta facendo" il microbiota;
- Valutazione dei Sintomi e del Quadro Clinico: Spesso il "bisogno" viene misurato clinicamente attraverso segnali tipici di squilibrio quali:
1) Gonfiore addominale, stitichezza, diarrea o crampi;
2) Storia clinica recente, come l'uso di antibiotici, che è uno dei motivi principali per cui si rende necessaria un'integrazione; - Biomarcatori per Patologie Specifiche: In condizioni come le malattie infiammatorie intestinali (IBD), il microbiota viene utilizzato come biomarcatore chiave per monitorare la remissione o l'efficacia di terapie specifiche.
In sintesi, pur esistendo test affidabili per identificare squilibri, la prescrizione del "giusto probiotico per il giusto paziente" rimane oggi un mix tra analisi di laboratorio e valutazione clinica specialistica, che sia gastroenterologo o nutrizionista.
2) Molti pazienti ci chiedono se esista un test specifico per capire se devono assumere probiotici: possiamo dire che questi test esistono davvero, o è più corretto parlare di valutazioni indirette?
È più corretto parlare di valutazioni indirette o cliniche. Al momento non esiste un test diagnostico unico, validato e "prescrittivo" (stile analisi del sangue per il colesterolo) che dica con certezza: "Il tuo bioma è carente, prendi questo specifico ceppo". Ti chiarisco i testi ad oggi esistenti:
- Test del microbiota (sequenziamento del DNA fecale): Esistono e sono molto avanzati, ma forniscono una "fotografia" della biodiversità batterica. Sebbene mostrino squilibri (disbiosi), la scienza non ha ancora stabilito con precisione assoluta quali livelli di ogni singolo batterio richiedano un'integrazione specifica per ogni individuo;
- Test indiretti: Spesso si usano il Breath Test (per il glucosio o il lattosio) per sospettare una SIBO (proliferazione batterica) o l’analisi della sintomatologia clinica (gonfiore, regolarità intestinale, post-antibiotico).
La risposta è soggettiva: La medicina moderna si basa più sull’efficacia empirica: si valuta il quadro clinico del paziente e si consiglia il probiotico più adatto a quel sintomo specifico (es. Lactobacillus rhamnosus GG per la diarrea da antibiotici).
In sintesi: i test del DNA fecale sono strumenti utili di supporto, ma la decisione di assumere probiotici resta una valutazione clinica basata su sintomi e storia del paziente.
3) Entrando un po’ più nel merito, quali sono oggi gli strumenti diagnostici più affidabili per analizzare lo stato del microbiota intestinale?
Oggi la diagnostica del microbiota si è evoluta molto, passando da semplici analisi colturali a test molecolari avanzati. Gli strumenti più affidabili sono:
- Sequenziamento del gene 16S rRNA: è lo standard più diffuso. Identifica i diversi generi e specie batteriche presenti, permettendo di mappare la biodiversità e individuare eventuali squilibri (disbiosi);
- Shotgun Metagenomics: è l'analisi più approfondita e costosa. Non si limita a dire "chi c'è", ma analizza l'intero patrimonio genetico dei microrganismi, spiegando anche "cosa sanno fare" (ovvero le loro funzioni metaboliche);
- Analisi dei Metaboliti (Metabolomica): misura sostanze prodotte dal microbiota, come gli acidi grassi a catena corta (SCFA, tra cui il butirrato), fondamentali per la salute della barriera intestinale e la riduzione delle infiammazioni;
- Breath Test (Test del respiro): pur non mappando l'intero microbiota, è molto affidabile per individuare specifiche problematiche come la SIBO (proliferazione batterica nel piccolo intestino) tramite la misurazione di idrogeno e metano.
In sintesi, i test basati sul DNA (metagenomica) sono attualmente i più precisi per avere una fotografia reale e scientifica della propria "impronta digitale" batterica.
4) Ti chiedo una riflessione un po’ più ampia: quanto è oggi maturo, dal punto di vista scientifico, l’utilizzo clinico dei test sul microbiota? Siamo già in una fase di piena affidabilità o ancora in un territorio in evoluzione?
Siamo in una fase di transizione affascinante ma delicata: la tecnologia è matura, ma l'interpretazione clinica è ancora in piena evoluzione. Ecco i punti chiave per inquadrare lo scenario attuale:
- Precisione tecnica vs. Utilità clinica: I test di sequenziamento (come il 16S o la metagenomica) sono estremamente precisi nel mappare i batteri. Tuttavia, la scienza non ha ancora stabilito con certezza assoluta cosa sia un "microbiota sano standard”, poiché la variabilità tra individui sani è enorme;
- Mancanza di standardizzazione: Diversi laboratori possono usare protocolli differenti (per l'estrazione del DNA o la bioinformatica), portando a risultati non sempre confrontabili tra loro. Manca ancora una "norma universale” condivisa da tutta la comunità medico/scientifica;
- Correlazione non è causalità: Molti test evidenziano che a una certa malattia si associa uno squilibrio batterico, ma spesso non sappiamo ancora se sia il microbiota alterato a causare la malattia o se sia la malattia (o la dieta) a cambiare il microbiota;
- Dal laboratorio alla terapia: Mentre per alcune condizioni (come l'infezione da C. difficile) l'intervento sul microbiota è già medicina validata, per molte altre (ansia, obesità, malattie autoimmuni) siamo ancora nel campo delle forti associazioni scientifiche che non sempre si traducono in una cura immediata e garantita.
I test sono strumenti potentissimi per la ricerca e molto utili come "bussola" per interventi personalizzati su dieta e stile di vita (se interpretati da specialisti), ma non possono ancora essere usati come diagnosi unica e definitiva per la maggior parte delle patologie.
5) Ci sono segnali o sintomi che, ancora prima degli esami, ti fanno pensare che un paziente possa beneficiare di un’integrazione con probiotici?
Assolutamente sì. Anche senza un test del DNA, esistono diversi segnali clinici e "campanelli d’allarme" che suggeriscono uno stato di disbiosi (squilibrio della flora batterica) e la potenziale utilità di un’integrazione mirata. I principali segnali si dividono in tre aree:
- Sintomi Gastrointestinali Diretti;
- Segnali "Extra-intestinali";
- Fattori di Contesto (Storia Clinica).
Sintomi Gastrointestinali Diretti
Sono i segnali più comuni e immediati di un microbiota in difficoltà:
- Gonfiore e meteorismo persistente: Sensazione di addome teso dopo i pasti, spesso causata da eccessiva fermentazione batterica;
- Irregolarità dell'alvo: Alternanza tra stipsi e diarrea, o feci non ben formate, che indicano una scarsa efficienza della digestione e del transito;
- Digestione lenta e pesantezza: Difficoltà a "smaltire" pasti normali, a volte accompagnata da alitosi.
Segnali "Extra-intestinali"
Il microbiota influenza l'intero organismo, quindi lo squilibrio può manifestarsi altrove:
- Affaticamento e "Brain Fog": Stanchezza cronica e difficoltà di concentrazione sono spesso collegate a un'infiammazione di basso grado che parte dall'intestino;
- Problemi cutanei: Acne, dermatiti, eczemi o pelle insolitamente spenta possono riflettere una sofferenza intestinale;
- Carenze immunitarie: Raffreddori frequenti o infezioni ricorrenti (come la candida vaginale) possono indicare che la barriera difensiva del microbiota è indebolita;
- Sbalzi d'umore: Ansia e irritabilità possono derivare da un'alterata produzione di neurotrasmettitori (come la serotonina) nell'intestino.
Fattori di Contesto (Storia Clinica)
A volte non è il sintomo, ma la storia recente del paziente a suggerire il bisogno di probiotici:
- Uso recente di antibiotici: Anche a distanza di settimane, la flora può aver bisogno di aiuto per ricolonizzare l'ambiente;
- Periodi di forte stress o dieta sbilanciata: Lo stress cronico altera la composizione batterica quasi quanto una cattiva alimentazione;
- Comparsa di nuove intolleranze: Se cibi prima ben tollerati iniziano a dare fastidio, potrebbe esserci un aumento della permeabilità intestinale legata alla disbiosi.
In presenza di questi segnali, i probiotici possono fungere da "pronto soccorso" per ripristinare l'equilibrio, sebbene la scelta del ceppo specifico rimanga fondamentale per l'efficacia.
6) Nel momento in cui si decide di intervenire, quanto è complesso orientarsi tra i diversi ceppi e formulazioni disponibili? In altre parole: quanto conta la “precisione” nella scelta del probiotico rispetto al problema specifico del paziente?
Orientarsi oggi è estremamente complesso, quasi quanto scegliere il farmaco giusto in una farmacia senza etichette chiare. La precisione non è solo importante: è fondamentale! Ecco perché la scelta "generica" spesso fallisce e quanto conta la specificità, entro nel dettaglio per ben specificare ciò che intendo:
1. La specificità del ceppo (Strain-specificity)
Il primo errore comune è considerare i probiotici come "famiglie" uniformi.
Esempio: Il Lactobacillus rhamnosus GG ha evidenze fortissime per la diarrea da antibiotici, ma altri ceppi di L. rhamnosus potrebbero non avere alcun effetto sullo stesso sintomo.
La regola: Un probiotico è efficace solo se il codice alfanumerico finale (es. Rosell-52, BB-12, DSM 17938) corrisponde a quello studiato nei trial clinici per quel problema.
2. L'obiettivo terapeutico
La precisione cambia a seconda di cosa vogliamo ottenere:
- Infiammazione e umore: Servono ceppi che interagiscono con il sistema immunitario o l'asse intestino-cervello (i cosiddetti psicobiotici);
- Gonfiore e transito: Servono ceppi che riducono la produzione di gas o migliorano la motilità intestinale;
- Salute della mucosa: Alcuni ceppi sono maestri nel produrre butirrato o rinforzare le giunzioni serrate dell'intestino (la "barriera").
3. La tecnologia di formulazione
Non conta solo "chi" c'è nel prodotto, ma come ci arriva. Un probiotico preciso deve essere:
- Gastro-resistente: Deve sopravvivere all'acidità dello stomaco. Molti prodotti economici arrivano nell'intestino già "morti";
- Vitale e in quantità corretta: La dose (espressa in CFU o UFC - Unità Formanti Colonie) deve essere adeguata. Per molti disturbi, dosaggi inferiori a 1-5 miliardi non hanno effetti rilevanti.
4. Il rischio dell'automedicazione
Senza precisione, il rischio è il cosiddetto effetto "nullo" o, peggio, un peggioramento temporaneo (specialmente in casi di SIBO, dove aggiungere batteri può alimentare il problema). Per questo la consulenza specialistica sta diventando la norma: il professionista non prescrive più "un probiotico", ma "quel preciso ceppo per quel preciso paziente".
ìIn sintesi, siamo passati dall'era del "fermento lattico" a quella della probio-terapia di precisione.
In futuro sarebbe bene vedere un esempio di come un singolo disturbo (ad esempio l'intestino irritabile) richieda ceppi diversi a seconda che il sintomo prevalente sia il dolore o la stipsi.
7) Se dovessi dare un consiglio ai pazienti che ci stanno leggendo e che sono incuriositi da questi test, quale sarebbe il primo passo corretto da fare, evitando mode o fai-da-te?
Il consiglio fondamentale è questo: non partire mai dal test, ma dal professionista. Il rischio oggi è spendere centinaia di euro in un’analisi sofisticata che poi rimane "muta" o, peggio, genera ansia per squilibri che magari non hanno rilevanza clinica. I tre step per un approccio corretto sono questi:
- Trovare uno specialista esperto: Il primo passo non è comprare un kit online, ma cercare un gastroenterologo o un nutrizionista specializzato in microbiota. Questi test non sono come le analisi del sangue tradizionali (con valori "bianco o nero"); richiedono una competenza specifica per tradurre i dati genetici in una strategia alimentare o terapeutica;
- Definire l'obiettivo: Il test deve servire a confermare un sospetto clinico o a personalizzare una terapia già in atto. Fare un test "per curiosità" senza avere sintomi o un piano d'azione è spesso uno spreco di risorse;
- Scegliere la qualità tecnologica: Se il professionista ritiene utile l'esame, è bene assicurarsi che il laboratorio utilizzi tecnologie di sequenziamento (16S o Metagenomica) e non vecchi metodi colturali. Un buon test deve fornire un report dettagliato sulla biodiversità e sulla funzionalità del tuo ecosistema intestinale.
Il test è la bussola, ma serve un capitano che sappia leggere la mappa. Senza una guida, si rischia di naufragare nel mare degli integratori e delle diete restrittive inutili.
8) Sei stata chiarissima e ti ringrazio molto. In chiusura vorrei chiederti di aiutarmi a sintetizzare, ai fini di aiutare i nostri pazienti, una lista di domande da porre allo specialista per non arrivare impreparati…
Ecco un piccolo schema riassuntivo sulle domande chiave da porre a uno specialista per capire se è la figura giusta a cui affidare l'analisi del tuo microbiota. Il consiglio fondamentale è questo:
- "Quale tecnologia di sequenziamento utilizza il laboratorio a cui si appoggia?"
Risposta corretta: Deve menzionare il sequenziamento del gene 16S rRNA o, ancora meglio, la metagenomica shotgun. Se parla di "esame colturale delle feci" per il microbiota, la tecnologia è obsoleta; - "Come utilizzerà i risultati del test per il mio piano terapeutico?"
Cosa valutare: Diffida da chi risponde "vedremo cosa esce". Deve spiegare che il test serve a personalizzare la dieta, l'integrazione (probiotici/prebiotici mirati) o a indagare l'origine di sintomi specifici; - "Il test analizza anche la funzionalità (cosa producono i batteri) o solo la composizione?"
Perché è importante: Conoscere i nomi dei batteri è inutile se non si sa se producono sostanze benefiche (come gli acidi grassi a catena corta - SCFA) o tossiche; - "Quali sono i limiti di questo test?"
Il segnale di fiducia: Un professionista serio ammette che il test è una "fotografia" istantanea e che non fornisce diagnosi mediche certe (come per malattie infiammatorie o tumori), ma è uno strumento di supporto; - "Dopo quanto tempo e come valuteremo i cambiamenti post-terapia?"
Obiettivo: Il microbiota è dinamico. Deve esserci un piano per monitorare i miglioramenti clinici (come ti senti tu) e non solo per ripetere test costosi a tappeto.
Se lo specialista propone subito una lunga lista di integratori di una marca specifica prima ancora di aver ricevuto l'esito del test, procedere con cautela. Servirebbe anche una breve spiegazione su quali sintomi rendono davvero utile questo tipo di analisi.
